聯絡我們
LOVELY NEIGHBOR CLINIC

幼兒專責醫師制度計畫
線上同意書

全程約 3–5 分鐘。資料送出後，診所將建立收案紀錄。

「幼兒專責醫師制度計畫」通知函
幼兒姓名測試寶寶出生日期115年聯絡人測試家長關係父／母
簽名示意
範例文件
資料均為虛構
填寫完成後，系統會產生正式 A4 通知函

開始前，請先準備以下資料

全程約 3–5 分鐘，共四個步驟，最後由填寫人在畫面上手寫簽名。

1
幼兒與填寫人的身分資料姓名、身分證字號或新式居留證號、出生日期及聯絡方式。
2
父母基本資料可取得時請填寫；若無法取得，可在備註中說明原因。
3
可正常收信的 Email（選填）有填寫者，完成後會收到同意書 PDF 副本。
個資提醒
請由幼兒直系親屬、監護人或依法取得授權者填寫。資料將由愛鄰診所用於幼兒專責醫師制度計畫收案及主管機關核對，不會提供公開下載連結。

送出前仍可返回前一步檢查資料。

寶寶資料

請依健保卡或身分證明文件填寫。

性別
是否為多胞胎
同胎次序

填寫人與聯絡資料

診所將以這些資料核對簽署資格及後續聯繫。

與幼兒關係
有填寫者，完成後會收到 PDF 副本。

選擇專責醫師與確認同意

送出前請閱讀並勾選三項確認。

計畫說明
專責醫師將依幼兒年齡與健康需要，提供兒童預防保健、發展篩檢、疫苗及就醫照護建議。參加計畫不影響自由就醫權利。

核對並簽名

請確認摘要正確，再由填寫人於框內簽名。

填寫人手寫簽名
請在白色區域簽名
按下送出表示您確認上述資料及簽名均屬正確。送出後請勿重複填寫；若畫面顯示連線中斷，可使用同一頁面再次按送出，系統會自動防止重複建案。
✓

同意書已完成收件

加入愛鄰診所 LINE
資料由愛鄰診所用於幼兒專責醫師制度計畫收案。若有疑問請洽 (02)2532-2333。